Перфорация пищевода

Под перфорацией пищевода понимают нарушение его целостности с вытеканием пищи в окружающее пространство, а также последующим развитием воспалительной реакции. Это состояние может развиться вследствие осложнений различных медицинских манипуляций, хронических заболеваний пищевода, реже – как самостоятельное спонтанное заболевание. Лечение перфорации пищевода в большинстве случаев только хирургическое.

Причины

Пищевод – это эластичная трубка, обеспечивающая движение пищевого комка в направлении желудка. При некоторых состояниях (длительно протекающий эзофагит, повторная склеротерапия и истончение стенок пищевода, варикозное расширение вен пищевода со склонностью к кровотечению) эластичность стенки значительно уменьшается, также как и ее толщина. Это приводит к тому, что даже при незначительном механическом воздействии происходит повреждение стенки пищевода, то есть ее перфорация.

Вследствие нарушения целостности  пищеводной стенки его содержимое вытекает в полость средостения и вызывает развитие гнойного воспаления.

Отдельным пунктом следует выделить аномалии развития пищевода, такие как дивертикул одиночный или множественные. Слепые отростки пищеводной трубки могут формироваться в период внутриутробного развития или же иметь приобретенный характер вследствие других заболеваний пищеварительной системы (ахалазия пищевода, рефлюкс-эзофагит, онкологические процессы). При подозрении на наличие дивертикула пищевода проведение ФГС и других инструментальных исследований является чрезвычайно опасным, так как конец инструмента легко протыкает более тонкую стенку дивертикула.

ФГДС

Среди наиболее частых причин перфорации пищевода можно выделить следующие группы:

  • ятрогенные причины – в процессе проведения бужирования (например, зондом Блэкмора), эзофагоскопом, цапками для биопсии, назогастральным зондом;
  • инородные тела (наиболее часто рыбная кость, которая сама по себе легко протыкает стенку пищевода, кроме того ее сложно захватить и вытащить эзофагоскопом);
  • язва пищевода с перфорацией;
  • химические ожоги, в том числе и при попытке суицида (для этого состояния характерны массивные нарушения целостности пищевода и выраженные повреждения прилегающих органов);
  • проникающие огнестрельные ранения грудной клетки с повреждением пищевода;
  • частая причина перфорации пищевода — медиастинит.

В редких случаях перфорацию пищевода не удается связать с конкретным заболеванием или воздействием внешнего фактора.

Следует отметить, что у хирургической практике применяются различные классификации перфорации пищевода с целью дальнейшего необходимого лечения. Например:

  • в зависимости от локализации перфорированного участка (верхний, средний и нижний отдел);
  • одиночные и множественные повреждения;
  • в соответствии с характером раневой поверхности (колотая, рваная, резаная рана);
  • по наличию или отсутствию воспалительных изменений органов средостения.

Необходимо подчеркнуть, что все эти особенности важны в большей степени для доктора с точки зрения дальнейшей лечебной тактики. Для пациента свершившийся факт перфорации (или подозрении на нее) является поводом для немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью.

Симптомы перфорации пищевода

Симптомы нарушения целостности пищевода достаточно неспецифичны и имеют диагностическую ценность только в сочетании с фактом повреждающего действия. Основными симптомами перфорации пищевода являются:

  • боль в загрудинной области, имеющая склонность к нарастанию, обычно имеет колющий или пекущий характер;
  • ощущение распирания или давления изнутри;
  • повторная рвота нередко с примесью крови и слизи;
  • нарастающая кожная эмфизема в области шеи, обусловленная проникновением воздуха из поврежденного пищевода;
  • через несколько часов вследствие размножения бактериальной флоры в области перфорации возникает воспаление тканей средостения; клинически это проявляется повышением температуры с потрясающим ознобом и характерными изменениями в общем анализе крови);
  • при множественном повреждении пищевода и значительном сдавлении сердца и легких отмечается выраженная одышка.

При повреждении нижних отделов пищеводной трубки клиническая картина во многом напоминает так называемый «острый живот». Поэтому окончательный диагноз «перфорация пищевода» может быть установлен только по результатам инструментального обследования.

Диагностика

С целью выявления нарушения целостности пищеводной трубки наиболее информативны такие инструментальные исследования как:

  • рентгенологическое обследование пищеварительного тракта с контрастным веществом;
  • компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • эзофагоскопия.

Рентгенография с контрастным веществом является наиболее информативным, так как косвенно позволяет судить о размерах перфорационного отверстия и характере повреждений прилегающих тканей. Для этого пациенту предлагают выпить вначале контрастное вещество (бариевая смесь). В процессе рентгеноскопии в режиме реального времени врач-рентгенолог отмечает выход контрастной бариевой смеси через перфорационное отверстие в полость средостения. После этого пациенту предлагают сделать несколько глотков теплой кипяченой воды. Бариевая смесь, находящаяся в пищеводе, смывается в желудок, а часть, находящаяся в полости средостения, остается нетронутой.

Рентгеноскопическое исследование без контраста информативно значительно меньше, так как о наличии отверстия в пищеводе можно судить только косвенно на основании выраженного смещения сердца и легких большим количеством воздуха.

Томография позволяет исключить ряд других заболеваний органов грудной и брюшной полости, а также установить точную локализацию перфорации в случае попадания инородного тела.

Электрокардиография в обязательном порядке должна быть произведена всем лицам среднего и пожилого возраста с целью исключения инфаркта миокарда, так как клиническая симптоматика во многом сходна.

Классические воспалительные изменения (лейкоцитоз, нарастание СОЭ) в общем анализе крови свидетельствуют о начале гнойно-инфекционного процесса в полости средостения.

Лечение перфорации пищевода

В большинстве случаев требуется серьезное оперативное вмешательство для восстановления целостности пищевода. Для этого, в зависимости от локализации отверстия, производится либо рассечение тканей шеи (при повреждении верхней части пищевода), вскрытие полости грудной клетки (повреждение среднего отдела пищеводной трубки) или полостная операция в брюшной полости (повреждение кардиального отдела). При небольших одиночных вариантах перфорации возможно ушивание пищеводной трубки.

При массивном или множественном повреждении требуется удаление части пищевода с последующим протезированием.

При небольших размерах перфорационного отверстия (например, при прокалывании  рыбной костью) и отсутствии признаков воспаления возможно консервативное лечение. Для этого пациенту необходимо отказаться от приема пищи традиционным способом (питание производится через зонд, введенный в желудок) или накладывается гастростома. В ротовую полость и внутримышечно вводится антибиотики с широким спектром действия.